Auf dem Weg zur nahtlosen Gesellschaft.

Von der digitalen Ratlosigkeit zur digitalen Transformation in der Medizin:
Wege, Umwege, Irrwege und vielleicht Auswege.

Fachbeitrag von Dr. med. Tobias D. Gantner, MBA, LL. M.

Digitalisierung firmiert als das Faktotum der Nachmoderne. War es einst die bewegliche Letter, dann der Strom, danach der Computer, so ist es nun die Digitalisierung, die Wirtschaftswachstum, Wohlstand aber auch Veränderung verspricht. Digitalisierung ist ein Modewort, das wie ein Drop-Down-Menü immer wieder Neues oder nur Neubenanntes ausrollt und sich dadurch scheinbar bis zu ihrer eigenen Verwirklichung am Leben erhält. Zu ihr gehören Schlagworte wie Cognitive Computing, Big Data, Artificial Intelligence, Deep Learning oder Block Chain. Sie versuchen krampfhaft der Digitalisierung, die für uns doch alle nicht fassbar ist, einen Sinn zu geben. Somit wird Digitalisierung so etwas wie die Transzendenz einer neuen Welt, die nur in unserer Phantasie besteht. Die Zukunft hat immer bereits begonnen, sie ist nur nicht gleich verteilt. Das heißt, es gibt Bereiche, in denen sind wir einer Digitalität näher und damit einer greifbaren Ausbaustufe der digitalen Transformation. Dazu gehören High-tech-Prozesse, wie der Flugverkehr, in den wir als Kunde interaktiv eingreifen können und in dem sich alles wie von Geisterhand fügt: Buchung, Sitzplatzreservierung, Check-in etc. All das wird möglich durch die Ubiquität von Smartphones, die in fast alle Lebensbereiche Einzug gehalten haben. Nur die Medizin ist jener weiße Fleck, jene terra incognita auf der Landkarte der Serviceofferten und ineinandergreifenden digitalen Dienstleistungen, die wir auf dem Weg zur nahtlosen Gesellschaft in neuen Geschäftsmodellen entwickeln.

 

Eminenzbasiert statt evidenzbasiert. Wird die Digitalisierung das ändern?

Eine Nahtlosigkeit in der Medizin ist nicht vorgesehen, solange sie eminenzbasiert und arztzentriert daherkommt.

Die digitale Transformation ist insofern jedoch eine Bedrohung dieser prästabilierten Harmonie, als sie für Transparenz sorgen kann, die zu Fragen nach Qualität und Qualifikation führt. Keiner weiß, wie lange es dauert, bis sich ein so abgeriegeltes und auf sich selbst fixiertes System wie das deutsche Gesundheitswesen diesen Herausforderungen stellt, sich dem Druck öffnet und aktiv mitgestaltet. Noch tauchen einige Paradoxa auf, die im Diskurs geklärt werden müssen: Wie kann die Digitalisierung ein großes politisches Ziel sein, wie die Selbstbestimmung des Patienten, die bereits im BGB §630 verbrieft ist, wie kann das Fernbehandlungsverbot bundesweit gelockert werden oder gar fallen, wenn auf der anderen Seite kein Konsens darüber besteht, ein elektronisches Rezept einzuführen, wenn gar, ganz im Gegenteil der Koalitionsvertrag vorsieht, den Versandhandel, jenen materiellen Ausfluss des Onlineshoppings, von rezeptpflichtigen Medikamenten zu verbieten? Es ist interessant, dass die digitale Transformation die Eigenschaft hat, sich an solche politischen Willensäußerungen nicht zu halten und sich auch nur schwer regulieren lässt. Man denke dabei an das Geschäftsmodell von Airbnb, das ohne digitale Vernetzung gar nicht möglich wäre, nunmehr aber zu einer Verknappung von Wohnraum in Ballungszentren führt und daher mancherorts verboten ist. Wird der Gesetzgeber den Versandhandel von Büchern in Deutschland verbieten, um den Buchhandel zu schützen? Wohl kaum. Somit stehen wir alle, die im Gesundheitswesen aktiv sind, vor der großen Herausforderung, unsere digitale Ratlosigkeit so lange zu verbergen, bis die Zukunft auch bei uns begonnen haben wird. Ob sie durch ein Start-up beginnen wird, durch eine Gesetzeslücke oder eine neue Technologie – keiner weiß es. Aber wie ein Tornado wird der Wandel auch irgendwann über die Medizin fegen. Das gilt für die pharmazeutische Industrie, für Medtech-Hersteller, für die sich zunehmend akademisierende Pflege, wie auch für Ärzte und ganz besonders für Apotheker. Wird ihm die Rolle des Digital Interfaces zufallen, ein Medical Concierge, der als Dienstleistungen neben Salben und Tinkturen auch die Auswertung von digitalen Tests vornimmt, der neueste internet of healthy things devices verkauft, Patientendaten verwaltet und bei Bedarf Medikamente mit dem 3D-Drucker produziert? All das ist kein Science-Fiction mehr, sondern Wetterleuchten der nahtlosen Gesellschaft, deren Nahtlosigkeit auf einer technologischen Verschränkung beruht, deren Vorboten wir heute schon deutlich sehen und nutzen.

 

Wir haben die Digitalisierung noch lange nicht erreicht. Wir beginnen gerade mit der digitalen Transformation.

Digitalisierung ist daher eher als ein Prozess der digitalen Transformation zu verstehen. „What can be connected will be connected“, heißt es. Die Frage nach dem Sinn der Connection und der tatsächlichen Nutzenstiftung ist nach wie vor unbeantwortet. Zwischen der Hoffnung darauf, die digitale Transformation möge alles zum Positiven wenden, und der Angst vor der digitalen Demenz, der Unfähigkeit, aufmerksam zu sein, der Dissoziierung der Welt, bis hin zur Digitalisierung als neue Form der Selbstverwirklichung, Selbstinszenierung und Transzendenz in virtuellen oder augmentierten Welten sehen wir heute alle Ströme, nicht nur ganz weit draußen, sondern bereits sehr nahe in der medizinischen Welt.

Immer wieder werden wir gefragt, in welcher Weise die Digitalisierung den Bereich Healthcare verändern wird? Wird diese Veränderung tiefgreifend sein? Oder erleben wir nur einen Hype, der mittelfristig allenfalls punktuell zu Anpassungen führt? 

Vorhersagen sind bekanntermaßen immer schwer, vor allem, wenn sie die Zukunft betreffen. Es ist davon auszugehen, dass das Internet nicht mehr weggeht und mit ihm auch die Leichtigkeit, miteinander zu kommunizieren oder an Informationen zu gelangen, bleibt. Es hat auch Einzug gehalten in veritable Geschäftsmodelle und verändert die Art, wie wir kommunizieren, kokettieren und konsumieren. Mir scheint jedoch, wir leben noch gar nicht in der Digitalisierung. Wir sind in einer Phase der digitalen Transformation und damit der digitalen Rat- oder Hilflosigkeit. Das heißt, es ist ein Zeitalter des Aufbruchs, der Versuche etc. 

Versuche scheitern aber, Wege führen in die Irre, Anstrengungen enden ohne Erfolg. Das heißt nicht, dass das Prinzip der Digitalisierung versagt hat. Umwege erhöhen ja bekanntlich die Ortskenntnis. Es bedeutet nur, dass man den richtigen Weg noch nicht gefunden hat. Mit vielen Technologien, die zu gesellschaftlichen Veränderungen führten, war es ja ähnlich: Denken Sie an den Eisenbahnverkehr, die Automobile, die Einführung der Antisepsis. Es ging nicht immer alles rund, aber würden wir deshalb das darunterliegende grundsätzliche Prinzip anzweifeln oder gar verwerfen? 

Im Moment erleben wir wahrscheinlich einen Hype, was die geschäftsmäßige Digitalisierung im Healthcare-Bereich angeht. Vor wenigen Jahren hat man in der Pharmaindustrie Gesundheitsökonomen eingestellt, die in der Lage waren, Nutzenbewertungen von Medikamenten durchzuführen. Das flacht nun gerade wieder ab. Nun entstehen viele Positionen für „Digital Innovation Managers“, „Digital Experience Experts“ und „Digital Transformation Evangelists“ etc. Dahinter stecken große Erwartungen an Produkte und Umsatz, die sicherlich nicht alle erfüllt werden können. Wie alles, wird es sich normalisieren und einen Weg in das neue Geschäftsmodell finden. Befeuert wird das von der Idee, dass es doch irgendwo einen „Elon Musk“ des Gesundheitswesens geben muss, der das ultimative Werkzeug entwickelt, dass in einem dieser Start-ups irgendwo ein „Mark Zuckerberg“ stecken muss, der das Facebook für Healthcare baut etc.

 

Keiner weiß, was Digitalisierung eigentlich bedeutet: Sicherlich nicht, dass anstatt Fax jetzt E-Mail benutzt wird.

Im Moment rüstet die Pharmaindustrie daher im Bereich der Start-up-Streichelzoos auf, um dabei zu sein, um regulieren zu können, wenn jemand ihr Geschäftsmodell angreift, und in einer Art Uber oder Amazon oder Airbnb das Gesundheitswesen verändert. Dabei beachten sie nicht, dass man Innovation nicht herbeiwünschen kann, dass es nicht genügt, kluge Menschen mit Geld zu bewerfen, und Disruption nicht nach einem Strategieplan funktioniert, der als Grundlage die unveränderbaren Erbanlagen eines DAX-Konzerns hat. Insbesondere im Gesundheitswesen mit all seiner nationalen und internationalen Komplexität klappt das nicht. Ich zolle denen große Bewunderung, die sich auf Digitalisierung nicht als Augmentierung des bisherigen Geschäftsmodells, sondern als ein alleinstehendes Business einlassen und zulassen, dass Dinge geschehen, die sie nicht begreifen und nicht kontrollieren können. Das ist ein wenig, wie die Entdecker, die als Erstes ihre Schiffe verbrennen, nachdem Sie an Land gegangen sind, so dass es keinen Weg mehr zurück gibt und alle Energie nicht in den analogen Rückzug, sondern in den digitalen Fortschritt fließen kann. Wer sich mit einer Hand am Beckenrand festhält, wird niemals richtig Schwimmen lernen.

Digitalisierung schafft Umbruch, indem es Wissen zugänglich macht. Es ist klar, dass die Hälfte von Wissen nicht Halbwissen ist, sondern das Gegenteil von Wissen. Wir werden also unsere Verantwortung zur Bildung durch die Digitalisierung nicht los.

Digitalisierung kann Zugang zu Informationen schaffen, da sie es erleichtert, miteinander zu kommunizieren. Denken Sie an Wikipedia und Brockhaus, denken Sie an Onlinerecherche auf Universitätsrechnern und den Zugang zu wissenschaftlichen Magazinen. Selbstverständlich lauert bei so etwas auch die Gefahr, Fake News aufzusitzen oder vorgefilterte Information zu erhalten. Digitalisierung nimmt also nicht die Eigenverantwortung, sich weiterhin um die Wahrheit zu bemühen, sie erleichtert jedoch die Sachfindung. Wenn man sagt, Daten seien das neue Öl, dann stimmt das insofern auch, als dass man in Dateien Energie stecken muss, um sie zu raffinieren und zu veredeln. Diese Daten sind dann Informationen (im besten lateinischen Wortsinn „in eine Ausrichtung gebracht“), und wenn diese Informationen angewendet werden, dann kann Wissen entstehen. Insofern erleichtert die Digitalisierung die Auffindung von Daten, die Destillation in Informationen und daraus resultierendes Anwendungswissen. Das ist für mich eine Erleichterung der Transparenz. Ich will aber gleich auch hinzufügen, dass die Digitalisierung einem nicht die Mühe nehmen kann, sich ein Grundwissen als festen Orientierungspunkt anzueignen – um Wissensanker wird man sich auch in der Digitalisierung bemühen müssen. Es geht beim Wissen ja nicht darum, zu wissen, wo etwas steht, sondern wo etwas stehen könnte. 

Neben den positiven Aspekten, die sich aus der Entwicklung nicht zuletzt für den Patienten ergeben, gibt es auch Berufsgruppen in der Gesundheitswirtschaft, die der Digitalisierung weniger aufgeschlossen gegenüberstehen. Man könnte sich fragen: Müssen sich Ärzte darauf einstellen, dass ihnen KI die Stellung streitig macht? Werden Apotheker vom Markt „wegdisruptiert“, weil Patienten ihre Medikamente bald zu Hause ausdrucken?

Dabei ist folgender Standpunkt nun schon sehr häufig bezogen worden: Bei jeder Innovation gibt es eben Gewinner und Verlierer, und wer sich nicht schnell genug bewegt, der hat eben Pech gehabt. So einfach ist es allerdings nicht, und meines Erachtens muss auch keiner der vorher genannten Angst vor der Digitalisierung haben – wo wir ja alle wissen, dass Angst sowieso kein guter Ratgeber ist.

 

Jede Innovation hat Gewinner und Verlierer. Wer werden die Verlierer im Gesundheitswesen sein?

Ich bin überzeugt davon, dass es in einigen medizinischen Disziplinen bald einen Arzt-Algorithmus geben wird. Dazu gehören die Radiologie, die Pathologie und die Dermatologie. Das sind Fächer, die sich im besten Sinne mit Mustererkennung beschäftigen. Das können Computer mittlerweile besser als wir. Das ist aber auch nicht schlimm – oder wer würde den Taschenrechner verwünschen wollen, der etwas besser kann, worauf wir evolutionsbiologisch gar nicht eingerichtet sind? Wir werden diese Algorithmen als Hilfsmittel einsetzen, um Diagnosen zu verifizieren oder Differentialdiagnosen zu erarbeiten. Sie werden uns helfen, die Diagnostik für den Patienten sicherer zu machen und ihn schneller der angemessenen Therapie zuzuführen. Sie werden auch dabei helfen, den Arzt juristisch zu sichern. Insofern bietet die Digitalität, d. h. der Zeitpunkt, an dem wir das erreicht haben werden, auch die Möglichkeit für den Arzt, sich wieder auf das zu besinnen, was er als menschliches Individuum einem anderen Menschen gegenüber am besten kann: Einfühlungsvermögen zu zeigen, Empathie und selbst auch als Medikament zu wirken. Für mich ist, so paradox das klingen mag, die Digitalisierung eine Chance für die sprechende Medizin, für eine neue Arzt-Patient-Beziehung, bei der sich der Arzt nicht im Zwei-Finger-Suchsystem dokumentierend hinter einem Computer versteckt. Die Dokumentation wird eine Stimmerkennung für ihn übernehmen und der Patient wird zuhause das Gespräch mit dem Arzt noch einmal anhören können, um Fragen zu klären.

Bei Apothekern bin ich dagegen eher skeptisch: Und das nicht, weil Patienten Medikamente in absehbarer Zeit zuhause drucken werden. Die digitale Produktion von Medikamenten (2D- und 3D-Druck) kann eher eine große Chance darstellen für die Apotheker, da dieses „Mass customizing“ ein Instrument der Kundenbindung sein wird. Aus genau diesem Grund druckt Adidas mittlerweile auch Turnschuhe. Wer würde nach drei Generationen individuell angepasster Turnschuhe denn noch zum Konkurrenten wechseln?

Wenn Apotheker sich aber weiter als approbierte Drogisten gerieren, dann wird es schwierig, ein Alleinstellungsmerkmal zu finden, das den Kunden dazu bringt, nicht die Annehmlichkeiten einer Versandapotheke (z. B. 24 Stunden Online-Service bei Rückfragen) in Anspruch zu nehmen oder mit der Buch- oder Pizzabestellung gleich noch Medikamente mit zu ordern. Ich bin mir sicher, irgendwo bastelt schon wer an dem Start-up namens „Pillenpost“.

Wer nur austauschbare Commodity liefert, wird sich nicht wundern müssen, wenn er selbst ausgetauscht wird. Der freie Verkehr von Waren und Dienstleistungen, der nunmehr auch digital ausgetragen wird, sorgt für Konkurrenz, die im Apothekenbereich gegenwärtig nur künstlich politisch aufgehalten wird. Was, wenn das Mehrbesitzverbot politisch nicht mehr haltbar ist? Was, wenn das Gesundheitsministerium nicht mehr die schützende Hand über die Apotheker hält?
Aber auch das ist kein Grund, zu verzweifeln: Was in der Digitalität ungleich wichtiger wird, ist Vertrauen. Das ist doch die Ursache, warum alle Welt über Technologien wie Blockchain spricht – Vertrauensbildung unter Parteien, die sich nie gesehen haben.

Die menschliche Begegnung ist das Instrument der stärksten Vertrauensbildung. Noch haben die Apotheker das Gesicht am Kunden und können durch Markenbildung und zusätzliche innovative Dienstleistung den Kunden in den Mittelpunkt stellen. Als Apotheker sollte man nicht mehr produktzentriert denken, sondern konsumentenzentriert und somit nahtlos. Die Pharmaindustrie versucht das gerade vorzumachen, indem man sich nicht mehr über Wirkstoffe, sondern über Heilungserfolge definiert.

Nicht die Frage, welches OTC-Präparat stelle ich wo hin, um am meisten zu verdienen, sondern was könnten die Anforderungen meines Patienten sein, wie kann ich ihm helfen, welche Fragen sind nach dem Arztbesuch noch offen etc., sollte im Mittelpunkt stehen. Warum könnten Apotheker nicht die Rolle eines Medical Concierge übernehmen, jemand, der sich um den Patienten kümmert und eine erweiterte vertrauensvolle Rolle übernimmt. Dies geht weg von der Produktzentrierung hin zur Kundenzentrierung. Wenn sie diese Rolle nicht einnehmen, wird es eine Krankenversicherung oder Krankenkasse oder ein Dienstleistungsanbieter übernehmen.

 

Die Apotheke der Zukunft als Digital Hub für Prosumer Devices, die der Klient selbst bezahlt

Warum kann ein Apotheker in dieser Rolle nicht auch Ratgeber in Fragen der Digitalisierung zum Endkunden hin sein: Welche Geräte sind sinnvoll? Was messen diese Geräte? Was bedeutet das?

Dieser Gedanke ist nicht neu, aber jedes Mal, wenn ich ihn aufbringe, höre ich: „Das bekommen wir nicht erstattet.“ Wer so denkt, der hat das Prinzip der digitalen Transformation nicht begriffen oder die Not ist noch nicht groß genug. Bis man mit dem Neuen verdienen kann, muss man erst einmal das Alte loslassen und in das Neue investieren. Disruption ist kein Überraschungsei, das der Osterhase bringt. Sie entsteht aus einem Traum, wie die Zukunft aussehen kann, aus dem Mut, diesem Traum nachzugehen, und aus dem Durchhaltevermögen (und hier Vermögen auch in seiner zweiten Bedeutung als Geld, das investiert werden kann), den Weg bis zum Erfolg zu gehen.

Wenn wir in Deutschland so durch innere und äußere Strukturen daran gehindert werden oder uns gegenseitig daran hindern, die digitale Transformation voranzutreiben, stellt sich die Frage: Sind es dann vermehrt Unternehmen aus anderen Ländern, die in Deutschland als Disruptoren auftauchen, weil wir das Thema „Digitalisierung“ (und alles was dazu gehört, etwa Big Data) zu vorsichtig angehen, totregulieren oder totreden?

Auf den ersten Blick mag das so scheinen. Immer wieder muss das Silicon Valley herhalten als Hort der Innovation, als Insel der Disruptoren etc. Das liegt möglicherweise an der Furcht, sich mit einem Scheitern zu blamieren, die in Deutschland weit verbreitet ist. Deutsche Unternehmen gehen erst mit einem Produkt an den Markt, wenn es fertig entwickelt ist, Investoren geben erst Geld, wenn der Businessplan komplett klar ist und wenn es ein System zur Implementierung gibt. Das ist in den USA anders. Die „Fake it till you make it“ Mentalität führt dazu, dass Risikokapital auch wirklich Risiken eingeht und Unternehmen allein aufgrund einer Idee schon kräftige Kapitalspritzen erhalten. Sie führt dazu, dass es viele „one-offs“ (d. h. prototypische Versuche) gibt, die einfach mal etwas ausprobieren. Von den Unternehmen, die im Silicon Valley scheitern, hören wir ja nie etwas, aber auch sie gibt es. Und wenn sie im kollektiven Gedächtnis haften bleiben, dann sind sie grandios gescheitert. Theranos ist ein Beispiel par excellence aus dem Medizinbereich.

 

Felix America? Felix Asia! Die Windrichtung der Digitalisierung verändert sich. Auf den G-BA wartet niemand.

Ich bin der Meinung, wir als Europäer haben keinen Grund, uns zu verstecken. Etwas weniger Risikoaversion täte uns gut, vielleicht auch etwas weniger Hype, aber vor allem etwas weniger Angst vor dem Versagen und der Blamage. Und manchmal scheinen wir vergessen zu haben, dass Mut auch zu den klassischen Tugenden gehört. Schön wäre der Mut, Gelder, die z. B. im Innovationsfonds gebunden sind, auch für technologische Innovation und eine Gründerförderung auszugeben. Leider dauert auch häufig ein Ausschreibungsprozess von staatlicher Seite selbst nach Abschluss des Einreichungsverfahrens noch mehr als sechs bis neun Monate, bis eine finale Entscheidung vorliegt. Schön wäre der Mut, auf Anfragen bei Mitgliedern der gemeinsamen Selbstverwaltung zügig Antworten zu erhalten, auf deren Basis sich unternehmerische Entscheidungen fällen lassen, ohne in eine intellektuelle Endlosschleife zu geraten. Die Patienten werden die digitale Transformation einfordern, wo sie ihnen nutzenstiftend erscheint, und dabei werden irgendwann auch die Organe der Selbstverwaltung unter Druck kommen. Ein gutes Beispiel ist die fehlende kollektive Erstattung des Diabetes-Patches Freestyle Libre, die jedoch von einer fast 90%igen Abdeckung in Selektivverträgen begleitet wird. Der Druck wütender Patienten führte dazu, dass die Kassen die Erstattung relativ zügig übernommen haben. Wenn Patienten mit der Selbstverwaltung Angry Birds spielen, wird einiges möglich.

 

Der Beitragszahler und die Digitalisierung: Warum geht das nicht auf meinem Smartphone?

Schön wäre insgesamt der Mut, mehr zu entscheiden, mehr zu machen und gemeinsam mehr zu erreichen durch mutiges Ausprobieren. Es lässt sich nicht verhindern und auch nicht steuern, aber sicherlich mitgestalten, was die digitale Transformation hin zur nahtlosen Gesellschaft uns bringen wird.

Nun werden politische Figuren installiert, die sich vielerorten um die Digitalisierung kümmern sollen. Auch im Gesundheitsministerium sollen jetzt Start-ups auf den Laufsteg.  Es ist nicht immer ein agiles Start-up, das den Wandel bringt. Wandel kann auch aus den großen Unternehmen kommen, die sich zutrauen, ein auf Nachhaltigkeit basiertes internes Programm aufzusetzen, das nicht beim Design Thinking stehen bleibt, sondern regelhaft ins „rapid prototyping“ geht. „Try often, fail early, learn your lessons and try again“. Dabei sollten die Kunden, Klienten, Konsumenten, Patienten aktiv eingebunden werden. Cocreation-Prozesse bringen neue Erkenntnisse über Kunden und Märkte, die sich in der digitalen Transformation wirbelwindartig verändern. Cocreation-Prozesse und innovate.healthcare Hackathon-Formate sind Wetterhäuschen und Seismographen, die recht zuverlässig sagen können, woher die Veränderungen kommen. 

Wie immer im Leben bauen bei starkem Wind die einen Mauern und die anderen Windmühlen.